异常产褥

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　　妊娠期为适应胎儿的发育和分娩准备，孕妇全身各个系统均发生了很大变化。如血容量增加40%-50%，基础代谢认增高10%左右，体重增加10-12千克（其中胎儿及其附属特4.5千克）子宫循环量增加4-5倍，长度增加4-5倍，重量增加20倍，容量增加500倍。分娩后，全身各个系统除乳房外均需恢复常态，这个过程就是产褥期，自胎盘娩出至各系统完全恢复需6-8周。此期虽是一个生理过程，但由于变化急剧，特别是生殖系统。机体防御功能下降，加之哺乳劳累，如果不注意保养很容易患病。现将有关常见疾病简介如下：

1、产褥感染俗称"月子病"，是由于细菌侵入生殖道引起局部和全身性炎性变化。由于产后24小时内母体能量消耗过大，体温会轻微增高，3-4天后由于乳胀体温亦可略有升高，但一般不超过38℃。产后体温测量必须是每4小时测1次，若产后24小时至10天内，口表测量体温，有两次体温升高达到或超过38℃，称之为产后病率，即有感染可能，必须提高警惕及时寻找原因。虽然产褥感染机会较大，但还需进一步检查，以排除上呼吸道感染、泌尿感染、乳腺炎或其他感染性疾病。

产褥感染诱因：内因是生殖器官的自然防御体系被破坏（子宫颈口开和和子宫内留下胎盘剥离创面）和体力消耗，特别是难产、手术、产后出血或分娩前患有并发症等，使母体抵抗力下降。外因是不注意产前产后卫生，如分娩前有性交或盆浴史、分娩时没有严格无菌操作、产后不注意外阴清洁、过早坐浴盆浴（10天内禁浴）等。

临床表现与细菌入侵种类、数量、毒性（产气荚膜杆菌最危险）、侵犯部位、机体抵抗力和治疗是否及时有密切关素。轻者以局部反应为主，重者有全身反应。

临床分为三型：

①急性外阴阴道炎：主要是伤口感染，局部有红肿疼痛，小便时疼痛加剧，可见红血色坏死组织、脓液、溃疡，深部脓肿可有全身反应；

②急性宫颈炎：局部红肿，有脓液流出，可伴有腰背酸痛或下坠感；

③子宫内膜炎、子宫肌炎：我发生产后3-4天，恶露呈脓性、量多、味臭，若系溶血链球菌或金黄色葡萄球菌感染，则局部症状表现较轻，而全身反应重如寒战、高烧、食欲不振、神志昏迷、谵妄等，甚至会出现败血症，上述感染水能及时控制则可蔓延至输卵管、盆腔结缔组织，甚至腹膜等下，引起相关炎症表现。

在家发现产的病例，应去医院作进一步检查，若发生产褥热，应及早治疗，同时加强营养，注意休息，增强全身抵抗力。外阴部感染应保持伤口清洁干净，子宫感染须取半卧位（有助脓液恶露排出），保持大小便通畅（减少盆腔充血），在应用抗感染药物同时加服宫缩剂加益母草膏、麦角流浸膏等。产后子宫收缩良好既有利排除炎性腐坏组织，双可防止炎症扩散。

产后卫生应注意以下几点：

①加强营养选择，应食易消化富营养食物（同时也是哺乳需要），做到粗细结合、荤至少搭配、品种多样化；

②良好的休养环境，保持空气流通，温暖适宜；

③增强体力，产后因疲劳，产道损伤行之有适当多睡是必要的，但为有利恢复及子宫内残留物排出，产后第2天应起床活动（若系剖宫产先半卧位，再渐起床），有条件可作产后保健操，半个月后可作些轻便家务；

④保持大小便通畅，尿潴留和便秘可影响子宫收缩，不利复原，分娩后几小时应主动排尿；

⑤适当俯卧，过多仰卧，产后子宫易反倒，既不利子宫复原也可能使子宫成为后位，产生一系列不适感，故每天除侧卧位，应俯卧3-4次，每次15分钟左右；

⑥注意卫生，外阴要每天用温水洗涤，月经纸要卫生常更换、洗澡按季节，至少2-3天1次，但要注意保暖，不坐盆浴，每天刷牙（口腔感染是产褥感染诱因之一）3次，饭后漱口；

⑦产褥期禁房事42天，产褥期后在月经未复前仍应坚持避孕，因月经恢复个体差异大，且是先排卵后才有月经，因此不能误以为无月经就不避孕；

⑧注意乳房擦洗和哺乳方法，吸空后才能换奶哺乳，既可防止乳腺炎发生奕有帛乳汁分泌。

2、晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。多于产后1-2周发病，但也有至6-8周，甚至10周发病者。表南为阴道流血持续或间断。也可急剧大量流血，常因失血过多导致严重贫血和失血性休克。若伴有感染会出现产褥感染症状。

引起晚期产后出血的原因可有四大方面：

①胎盘、胎膜残留：残留在宫腔内影响子宫的修复或由于少量胎盘残余变性（形成胎盘息肉）坏死脱落引起出血，前者多发生产后4-10天之间，后者可以数周或数个月之后，本类原因出血多为淋漓不断，少数为反复大出血；

②胎盘附着部位的子宫复原不全，此外的内膜修复需要6-8周，若该部位发生感染，可致血栓脱落，血窦重新开放，引起大量出血，多发生在产后2周左右；

③部宫产伤口裂开，多见于子宫下段横切口剖宫产，多为子宫切口感染、切口选择不合理、缝合不合理、切口延长和无菌技术不严格，表现为突然发生无痛性阴道大量流血，可以反复发作；

④全身性因素如患有出血性疾病、心肾衰竭或其他消耗性疾病影响子宫复原。其发生多在2-3周内，且为淋漓不断。

各种原因所致晚期产后出血共同症状为恶露不净和子宫复原不良。恶露是子宫阴道排出液，正常状况恶露，初含大量血液称为血性恶露，一般持续3-7天；以后色变浅，含较多的宫颈黏液和阴道分泌物为浆性恶露，持续1周左右；以后颜色再转变为黄白色或较白的白色恶露，1周后消失。通常恶露于3周内干净。若血性恶露持续2周以上，则提示胎盘附着处复原不好，若伴有腐败气味，呈污秽土色表示有感染，产后子宫复原如产褥感染所述每天必有变化，且2周后不可在腹壁触及，如发现子宫复原（又称复旧）缓慢，或反而增大变软，显示子宫复原不良，有压痛多表示有感染。若产后发现以上现角应提高警惕景动去医院检查。

晚期产的出血处理原则为对因治疗。如子宫复原不良应给予子宫缩剂及抗感染；胎盘胎膜因素给予刮除并送病检；子宫伤口裂开则修复或切除。

3、产褥中暑产褥期产妇在高温闷热环境中，特别是在通风不良和身体虚弱的条件下不能很好地散热，导致中枢性体温调节功能障碍所造成的急性热病。本病发病急、病情严重、处理不当常导致死亡。

在炎热的夏天，外界是气温超过35℃机体依靠大量汗液蒸发进行散热，而目前有些地方人们仍然受旧风习惯影响，怕产妇受风而关闭门窗，包头盖被，禁止扇风淋浴，使居室环境处于高温状态，严重影响产妇出汗散热致使体温中枢调节失常面出现高热，水及电解质紊乱和神经系统功能损害。产妇合并有产的出血、产褥感染、脱水时，更容易发生产褥中暑。

产褥中暑的表现根据病情轻重分为三种类型：

①先兆中暑：早期患者感口渴、心悸、多汗、恶心、呕吐、发热、头晕、烦躁，此时如迅速置于低温、通风环境中，补充水分和盐，服用人丹或十滴水，充分休息可缓解；

②轻度中暑：如病情未能及时处理，产妇体温上升，皮肤干燥无汗，全身体表痱子满布，心率增快，呼吸急促，面色潮红，烦躁胸闷，此时需要迅速物理降温，用冷水、酒精擦浴，按摩四肢，促进血液循环，输液，防治酸中毒、休克；

③重度中暑：体温持续上升达41-42℃，同时出现谵妄、抽搐、昏迷，可有呕吐、腹痛、腹泻等危急症状，如不及时处理抢救，常于数小时内出现呼吸循环衰竭而死亡，必须迅速抢救，妥善处理，加强护理，纠正酸中毒、抗休克、防止心肺功能衰竭。

产褥中暑是可以预防的。破除旧风俗使居室通风，经常淋浴更衣，让产妇舒适为宜，就能避免产褥中暑发生。

4、产褥期大小便异常在产褥期，有部分产妇可因生理或病理的原因，导致大小便异常，影响产褥期身体康复和新生儿喂养。常见有产后便秘、产后尿潴留。

（1）产后便秘大多数产妇，在产后头几天，往往有便秘现象，其发生原因是：由于肠功能减低，蠕动缓慢，肠内容物停滞过久，水分被过度吸收所致。此外，腹压下降、腹壁和盆底肌肉松驰、排便力量不足、会阴伤口疼痛、反射性抑制排便动作，或产后头几天饮食量不足，特别是膳食纤维含量不足，卧床时间过长等，均与便秘有关。发生便秘应积极防治：

①及早下床活动；

②多进饮料，多吃蔬菜水果；

③养成按时排便的良好习惯；

④必要时给予缓泻剂；如果导片、蜂蜜冲服或用开塞露；

⑤中药治疗，以养血润燥为主。

（2）产后尿潴留产后膀胱有尿而不能自解者，称为尿潴留。多为初产妇，可发生于正常分娩后，但以滞产及手术产后最多见，多由于难产后对膀胱的太迫牵拉，损伤，膀胱黏膜充血、水肿。产妇排尿困难，发生尿潴留。膀胱内尿潴留愈多、愈久，则膀胱肌敏感性愈低，以致形成恶性循环，当膀胱内尿液久久不能排出，容易引起细菌感染，形成膀胱炎，膀胱炎使尿潴留更难解除，二者互为因果。

潴留处理程序：

①诱导排尿法：即温开水冲洗外阴，同时使产妇听流水声以诱发排尿动作；

②下腹部热敷：可用热水袋或炒盐敷下腹部；

③针刺疗法；

④推拿利尿穴；

⑤药物治疗：肌内注射新斯的明0.5毫克，以刺激膀胱股收缩；

⑥导尿：在上述方法无效的情况下，在严密消毒下导尿和安放间歇开放尿管，同时应用抗生素，预防感染。

常见症状

　　1．以发热为突出症状，常在39℃以上。

　　2．伴有畏寒，下腹部疼痛，恶露增多，色淡红或暗红，混浊有臭味。

　　3．严重者伴有昏厥、抽搐等。

　　4．伴有口渴，烦躁，面红赤，舌红干苔黄。

常用中成药

　　1．邪毒炽盛型

　　发热恶寒，小腹疼痛拒按、恶露量多或少，色紫黑如败酱。有臭味，烦躁口渴，尿少色黄，大便燥结，舌红苔黄。治宜：清热解毒。凉血化瘀。神犀丹，口服1次3克，每日2次。新雪丹，口服1次1.5-3克，每日2次。

　　2．血瘀型

　　寒热时作时止，恶露不下或量少，色紫略有块，小腹疼痛拒按，口燥渴而不欲饮，舌紫暗或有瘀点。治宜：活血化瘀。失笑散，口服1次6-9克，每日2次，黄酒或醋冲服；或以白芍15克，炙艾叶10克煎汤送服。加味益母草膏，口服，每次15克，1日2次。妇女痛经丸、妇科回生丹、益母丸、益母草膏、慈航丸均可供选用。

　　3．血虚型　

　　产后失血过多，身有微热，自汗，头晕目眩，心悸少寐，腹痛绵绵，手足麻木，舌淡红、苔薄白。治宜：补气养血。八珍丸，口服1次1丸，每日2次，乌鸡酒，口服每次30-60毫升，1日2次。白风丸，口服1次1丸，每日2次，早晚温黄酒或白开水送下。玉液丸、口服1次1丸，每日2次。安坤赞育丸、当归补血膏、养血当归精等均可服用。

常用西药
1．氨苄青霉素1克、静注，每4-6小时1次。
2．青霉素80万单位，静注，每4-6小时1次。
3．庆大霉素，1毫克／公斤体重／天，肌注或静滴、一日3次。
4．卡那霉素，每天每公斤体重15毫克，肌注，分2次，每12小时1次。
5．头孢菌素1克，静注，每小时1次。
6．症状控制后改口服氨苄青霉素500毫克，口服每6小时1次。
7．若属厌氧菌感染，可用林可霉素、氯洁霉素和灭滴灵。

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　　从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间，称产褥期，一般规定为6周。在我们中国这段时间一般称为“做月子”。

产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性应化。发病率为1％～7.2％，是产妇死亡的四大原因之一。

【临床表现】

　　1.急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部灼热、疼痛、下坠，脓性分泌物刺激激尿道口出现尿痛、尿频。

　　2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到蜕膜后，称子宫内膜炎。感染侵及子宫肌层，称子宫肌炎。重者出现寒战、高热，头痛、心率快、白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露也不一定多而容易被误诊。

　　3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管系膜、管壁。若侵及整个盆腔，也可形成“冰冻骨盆”。淋病双球菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，可以高热不退。

　　4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀、检查时下腹部有明显压痛、反跳痛。

　　5.血栓性静脉炎 类杆菌和厌氧性链球菌是常见的致病菌。在血流瘀滞或静脉壁受损的基础上，细菌分泌肝素酶分解肝素，促成凝血。子宫壁胎盘附着面感染上述细菌时引起盆腔血栓性静脉炎。可累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉，髂总静脉及下腔静脉，病变常为单侧性，患者多于产后1～2周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热、反复发作，持续数周，不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓性静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，出现弛张热。下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。但有的病变轻深而无明显阳性体征，彩色超声多普勒可以探出。下肢血栓性静脉炎多继发于盆腔静脉炎或周围结缔组织炎。

　 6.脓毒血症及败血症 当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞而致死。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症，可危及生命。

【治疗措施】

　　1.支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。

　　2.清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去除病原组织。

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　　3.抗生素的应用，应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。

　　4.对血栓性静脉炎者，在应用大量抗生素的同时，加用肝素48～72小时，即肝素50mg加5％葡萄糖溶液静脉滴注，6～8小时一次，体温下降后改为每日2次，维持4～7日，并口服双香豆素、潘生丁等。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉，髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。

5.严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭、应积极抢救，治疗应争分夺秒，否则可致死。

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延伸阅读：

分娩时出现难产怎么办

　　子宫收缩乏力

　　良好的子宫收缩应该是宫缩间隔2～3分钟一次，持续40秒左右。宫腔压力>50mmhg(指压子宫肌壁不出现凹陷)。如果宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩高峰时用手指压子宫底部肌壁仍可出现凹陷，我们就称之为子宫收缩乏力。这是最常见的一个问题，尤其是高龄产妇更容易出现。产力是分娩的动力，它同时又受胎儿、产道及产妇精神心理因素的制约。对分娩有顾虑的产妇，尤其是35岁以上的初产妇，精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱，再加上睡眠减少，进食不足以及过多的体力消耗，均可导致宫缩乏力;胎儿大小不相适应或胎位不正，如臀位，则胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，因而不能引起反射性子宫收缩而导致宫缩乏力。由于缺乏有效的产力，又使得宫口扩张缓慢及胎头下降延缓，将出现产程异常导致难产。

　　枕位异常

　　如果是头位，即以头为先露先进入骨盆入口就是正常胎位。但是胎头在下降过程中还有一个枕位的问题。骨盆的入口平面是一个扁的椭圆形，所以胎头入盆时一般是以枕横位即胎头枕骨位于母体的侧面入盆的。进入到中骨盆时(即宫口扩张5cm时)，骨盆形态变成了左右径小，前后径长的漏斗形，为适应骨盆的形状，胎头也必须旋转成枕前位，这样胎头就可以最小径线通过骨盆。如果胎儿相对骨盆较大或产力差，妨碍胎头旋转，最后形成持续性枕横位或枕后位，这样胎头的径线增大，通过骨盆困难，则有可能造成难产。所以有的产妇及家属不理解：为什么医生一直说能生最后却生不下来?原因可能就在于此。

　　

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