羊水栓塞的诊断

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羊水栓塞的诊断

羊水栓塞出现两个阶段的临床表现：

第一阶段，产妇在羊水成分进人体内后出现肺血管痉挛、严重的低氧血症和右心衰，这种严重的低氧血症可解释少数存活下来的产妇出现神经系统损害。当存活下来的产妇建立起中心血流动力学监测时，这些最初的改变已消失。

第二阶段特点是左心衰竭、成人呼吸窘迫综合征及DIC。左心衰竭的发生可能是由于冠状动脉血流减少或羊水对心肌的直接损害。总之，羊水栓塞典型的临床表现最初阶段为严重的血流动力学变化或低氧血症，随后出现左心室衰竭、肺动脉高压和凝血异常。

确切的诊断通常是在尸检时作出的，通过母体循环和肺部小动脉、肺毛细血管中的羊水物质证实。对于活着的病人，可从右心吸出血液，鉴定其中的胎毛、胎发或胎儿鳞屑，从而作出诊断。

其他用来确定羊水栓塞的诊断手段包括：

(1)拍胸片：可见右心房和右心室扩大、明显的弥散性肺水肿；

(2)肺部扫描：它可以显示某些栓塞区域灌注减少；

(3)中心静脉导管置入：初期由于急性肺动脉高压引起的中心静脉压升高以及最终由于大出血导致的中心静脉压大幅下降；

(4)凝血因子的检查：一般来说，在妊娠时凝血因子会增加，但是，由于羊水栓塞和DIC，血液无法凝结。

羊水栓塞诊断的注意事项

1、血栓栓塞：由下肢或骨盆静脉处产生的血栓引起肺部血栓栓塞绝大部分通常发生在分娩之后，并且总是伴随着胸痛。

2、气泡栓塞：可能发生在子宫破裂、加压输血、分娩或剖宫产时胎盘前置的操作处理之后。它伴随着胸痛，但它与羊水栓塞的一个重要不同是在心脏听诊会有明显的水车声样杂音(心包摩擦音)。

3、胃内容物误吸或反流：通常发生在意识丧失、无反射性咳嗽的病人，或发生在全身麻醉诱导或苏醒时。导致发绀、呼吸窘迫、咳嗽、心动过速、血压过低和肺水肿。

4、妊娠病人出现惊厥抽搐和昏迷也许类似于羊水栓塞综合征，但是通过观察病人是否出现高血压、蛋白尿和水肿可将这两种情况加以区别。

5、药物的毒性反应和(或)局部麻醉药中毒都会引起惊厥，使之与羊水栓塞综合征相混淆，但是这种症状发作是由药物作用暂时引起的，可与羊水栓塞区别开。另外，药物中毒的早期临床表现通常会出现高血压。

6、急性左心衰竭最常见于患有风湿性心脏疾病的妊娠病人，有心电图的改变和其他临床症状如心脏杂音及风湿热病史记录可帮助进行诊断。

7、在鉴别诊断中需要考虑脑血管意外，但它与羊水栓塞有十分明显的区别，没有发绀、血压过低和肺水肿。对脑脊髓液的检查也对诊断有帮助。

8、产科病人出现出血性休克也许与胎盘破裂、前置胎盘或子宫破裂有关。子宫收缩乏力、子宫颈撕裂、宫内残留物或子宫翻出都可能导致产后出血。详细的病史记录和进行身体检查，如果有血流动力学监测可见中心静脉压降低，病人可无呼吸窘迫、发绀，这些结果都可以引导医师进行正确诊断和治疗。

羊水栓塞危害很大，首先可能会堵塞肺部的血管，造成肺栓塞，而如果肺栓塞，人体的氧气供应就会受阻。羊水栓塞比血栓等栓塞更危险的地方在于，来自羊水中胎儿的成分是异体成分，不仅会堵塞血管，还会引起免疫反应，可导致过敏性休克。

羊水栓塞的检查项目

1、非特异性检查

1）心电图：

右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现，同时有心动过速。

2）胸片：

可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大，心影可能会增大。

3）血氧饱和度：

突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。

4）凝血功能的检查：

结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。

①血小板计数<100×109/L；

②凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义；

③血浆纤维蛋白原<1.5g/L即可诊断，实际上往往较为严重，Clark等的资料中有8例纤维蛋白原无法检出或是为该实验室检查有史以来的最低值；

④凝血块观察，取正常产妇血5ml放试管内，置温箱中观察8～12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶；

⑤出血时间及凝血时间延长；

⑥纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性。

2、特异性检查

1）母体循环或肺组织中羊水成份的检测：

由于羊水栓塞的发生主要是羊水及其羊水中的有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致，因此，人们把在母血，子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞，毳毛，粘液作为诊断标准，母血的阳性率在50%左右，尸检的阳性结果在73%。

2）母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(SialylTn)抗原检测：

近年来随着免疫学技术的不断发展，这是一种新的羊水栓塞诊断方法。Kobayashi等研究发现，粘液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2能识别羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖结构。用免疫印迹技术，TKH-2能检测到胎粪上清液中极低浓度的SialylTn抗原，能被TKH-2识别的抗原不但在胎粪中大量存在，同时也可出现在清亮的羊水中，通过免疫组化检测发现。

3）组织抗凝因子的测定：

如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些体液因子如组织因子样促凝物质，白三烯等在病生理过程中起了非常重要的作用，羊水栓塞发生后大约40%的病人出现致死性的凝血功能障碍，组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗，因此理论上可以通过检测母血中的组织因子作为区分其它产科DIC的依据。

4）肺组织中肥大细胞的测定：

近年来，对羊水栓塞的发生机理有大量文献报道，认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺，类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病生理改变所致。

羊水栓塞治疗前的注意事项

1、产妇一定要定时做产前检查，因为，通过做超声波检查可诊断出90%的前置胎盘，使用分娩监视装置可早期发现胎盘早剥。及早发现妊娠高血压症，一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状，一定要积极进行治疗，避免重度妊高症的发生。

2、30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞，因为要积极配合医生所做的正确处理。

3、在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。

4、严格掌握催产素应用的指征，合理使用催产素，并进行必须的观察。在产程中，如果子宫收缩过于强烈，产妇应该配合医生使用镇静药物，减弱子宫的收缩，以防发生子宫破裂。

5、如果在第一产程发生羊水栓塞，由于胎宝宝不能立即娩出，虽然病情经抢救后有好转，但因病因未去除，仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩，避免子宫破裂的危情发生。

6、严格掌握人工破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。

7、严格掌握剖宫产指征，破水时应用纱垫保护好切口边缘。

8、产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁、博利康尼减弱宫缩。安定镇静。

9、中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净，再钳夹与使用催产素。

10、对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞警惕。

11、作好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。

羊水栓塞如何护理？

1、专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。

2、留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。

3、定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。

4、防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。

5、配合做好实训室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。

6、在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验，及时反映异常数据。

7、产科观察护理，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩。

①胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。

②宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出胎儿。

③产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再继续恶化。